Le Cirque de Mallet / 53 km

Informations personnelles

Nom

Prénom

Sexe

HommeFemme

Nationalité

Date de naissance

Minimum 15 ans

Inscription mineur : merci de télécharger en remplir l'autorisation parentale

Adresse postale :

E-mail

Confirmer Email

Votre numéro de téléphone :

Club / Team

Je suis en catégorie Handisport

OuiNon

Sécurité

Nom et Prénom de la personne à contacter en cas d'urgence

N° de contact

Montée Chronométrée

Chrono

Samedi 12 août 18h00 - Montée chronométrée Christian Rouffiac

Je participe

Oui [+ 3 €]Non

Licence / Certificat Médical

- Licenciés -

Les licenciés compétitions FFC / UFOLEP / FFTRI / FSGT devront joindre lors de l'inscription, la photocopie de leur licence 2023 et renseigner le numéro de licence ci-dessous

- Non licenciés -

Tous les autres concurrents (licenciés de fédérations non citées ci-dessus, étrangers et non licenciés) devront fournir l'original ou la photocopie d'un certificat médical portant la mention "ne présente pas de contre-indication à la pratique du cyclisme de compétition" et datant de moins de 1 an au jour de l'épreuve

Je suis licencié

FFCFFCTUFOLEPAutre fédération ou non licencié [+ 3 €]

Téléchargez ici votre licence compétition 2023 ou certificat médical compétition

5Mo max

Options

1 repas compris dans l'inscription

Repas supplémentaire(s)

Prix unitaire 13€

Etape Sanfloraine 2023

Informations personnelles

Sécurité

Montée Chronométrée

Licence / Certificat Médical

Options